Ablauforganisation der gefäßchirurgischen Therapie bei Arteria carotis interna-Stenose („disease management“ der ACI-Stenose) : eine Vergleichsstudie

Hintergrund: Unter dem zunehmenden Druck gesundheitsökonomischer Aspekte sollen die seit geraumer Zeit diskutierten „Clinical pathways“ einerseits die Qualität der medizinischen Versorgung und andererseits die Effizienz von Krankenhausabläufen verbessern. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Abläufe der chirurgischen Behandlung der Arteria Carotis-Stenose an zwei europäischen Kliniken (Frankfurt am Main in Deutschland und New Castle in Großbritannien) zu evaluieren. Aus diesen Ergebnissen wurde ein „Clinical pathway“ erstellt, welcher mittels einer prospektiven Untersuchung einer dritten Gruppe auf seine Effizienz überprüft werden sollte. Methoden: Im Zeitraum zwischen Juni 1999 und Oktober 1999 wurden in Frankfurt Gruppe I 26 Patienten, in New Castle im Zeitraum vom 01. bis 30. September 2000 25 Patienten retrospektiv bezüglich demographischer Daten, Risikofaktoren, Begleiterkrankungen, klinischem Insuffizienzstadium, Häufigkeit und Durchführungszeitpunkt (ambulant/ stationär) von Standarduntersuchungen, stationärer Liegedauer (prä- und postoperativ), Anästhesieform, intraoperativem Monitoring und die klinischen Ergebnisse untersucht. Dabei war von Interesse, welchen finanziellen Rahmen dieses Krankheitsbild in den verschiedenen Bereichen in Anspruch nahm und ob es Unterschiede in den aufgezählten Bereichen zwischen Frankfurt I und New Castle gab. Nach der Datenerhebung wurde unter Einsicht der aktuellen Literatur erarbeitet, in welchen Bereichen eine Kosteneinsparung am ergiebigsten wäre. Unter Berücksichtigung aller oben genannten Faktoren wurde von Juli 2002 bis September 2002 prospektiv eine dritte Patientengruppe untersucht (Frankfurt Gruppe II), an der die gewonnenen Ergebnisse im Rahmen eines „clinical pathway“ umgesetzt wurden. Ergebnisse: Das Alter und die Verteilung des Geschlechts waren in den drei Gruppen annähernd gleich. Mit Ausnahme der peripheren vaskulären Gefäßerkrankung, welche in New Castle deutlich höher war, waren auch Risikofaktoren sowie Begleiterkrankungen in den 3 Gruppen vergleichbar. In Frankfurt Gruppe I wurden präoperativ bei 65% der Patienten eine Angiographie und in New Castle standardmäßig bei allen Patienten diese Untersuchung durchgeführt. In Frankfurt Gruppe II lediglich bei 30%. In Frankfurt Gruppe I wurden im Untersuchungszeitraum vorrangig asymptomatische Stenosen Stadium I mit einer hochgradigen bis filiformen Lumeneinengung operiert (61,5%). In New Castle wiesen 68% der Patienten eine symptomatische ACI-Stenose Stadium II mit einer Lumeneinengung >75% auf. In Frankfurt Gruppe II fand man in 60% Stadium IV Patienten. In Frankfurt Gruppe I wurden alle Eingriffe während des Evaluationszeitraums in Intubationsnarkose durchgeführt, wobei in zwei Fällen eine zweite Operation in der gleichen Sitzung durchgeführt wurde. In New Castle wurden 8 Patienten in Regionalanästhesie operiert, wobei in einem Fall auf eine Intubationsnarkose gewechselt werden musste. In Frankfurt Gruppe II wurden alle Patienten in Intubationsnarkose operiert. In Frankfurt Gruppe I wurden 46% der Patienten vorübergehend auf der Intensivstation beaufsichtigt, in New Castle wurde ein Patient intensivmedizinisch versorgt, in Frankfurt Gruppe II waren es 30%. Die stationäre Gesamtaufenthaltsdauer betrug in Frankfurt Gruppe I 10 Tage. Davon waren im Durchschnitt 4,0 ± 3,3 Tage präoperativ und 6,0 ± 2,6 Tage postoperativ. Von insgesamt 5 Tagen war der Patient in New Castle im Durchschnitt 4,0 ± 3,3 Tage präoperativ und 1,0 ± 1,2 Tag postoperativ stationär untergebracht. In Frankfurt Gruppe II war ein Patient im Durchschnitt 6 Tage stationär. Davon 2,0 ± 1,3 Tage präoperativ und 4,0 ± 1,6 Tage postoperativ im Mittelwert. Bei jeweils einem Patienten an beiden Kliniken musste ein Revisionseingriff aufgrund einer Nachblutung vorgenommen werden (Frankfurt Gruppe I und New Castle). Keine Klinik wies einen postoperativen Todesfall auf. In Frankfurt Gruppe I fanden sich postoperativ 4 reversible und keine permanenten neurologischen Defizite. In New Castle waren 1 reversibles und 2 permanente Defizite zu verzeichnen. In Frankfurt Gruppe II fand man 1 passageres Defizit und 6 permanente Defizite. Von diesen Defiziten waren 6 periphere und 1 zentral neurologisch. Die Kosten für eine Standard Carotis-TEA betrugen in der Frankfurt Gruppe I 2.755,10 Euro, in New Castle 2.497,96 Euro und als Ergebnis der Umsetzung des „clinical pathways“ in der Frankfurt Gruppe II 2.372,45 Euro jeweils im Mittelwert. Anhand von Literaturrecherchen und Beurteilung der Ergebnisse aus der Frankfurt Gruppe I und New Castle ergab sich, nach Umsetzung eines „clinical pathway“ in der Frankfurt II Gruppe, dass eine Kosteneinsparung durch eine gezieltere Führung jedes Patienten ohne Erhöhung der Morbidität und Mortalität möglich ist. Diese gezielte Führung beinhaltet die Unterteilung der Patienten in eine von drei Einheiten, je nach zerebralem Insuffizienzstadium der Erkrankung und Compliance des Patienten (erte Einheit für das Insuffizienzstadium I und II, zweite Einheit für das Stadium IV und dritte Einheit für Patienten aus einer neurologischen Klinik). Ziel der Einheit 1 ist die ambulante Diagnostik mit Operation am Aufnahmetag, postoperativer Betreuung über den AWR und Entlassung spätestens am 2. postoperativen Tag. In der Einheit 2 soll der Patient versorgt werden, welcher aufgrund seiner fortgeschrittenen Erkrankung mehr Zuwendung benötigt. Hier erfolgt die gesamte Diagnostik stationär. Die postoperative Betreuung richtete sich individuell nach dem Zustand des Patienten, jedoch mit dem primären Ziel eine Versorgung über den AWR anzustreben. Die Einheit 3 ist für Patienten vorgesehen, welche mit der kompletten präoperativen Diagnostik von einer vornehmlich neurologischen Abteilung zum operativen Eingriff verlegt werden. Für diese Patienten wird postoperativ ein Bett auf der Intensivstation bereit gestellt. Sobald es der Zustand des Patienten erlaubt, wird er zur weiterführenden Behandlung in seine präoperative Klinik zurückverlegt. Durch die Zuteilung der Patienten zu einem der„clinical pathways“/ Einheiten war es möglich, zum einen die Anzahl der stationären Tage und zum anderen die Therapie von Patienten auf der Intensivstation zu reduzieren. Dieses wurde erreicht, obwohl 60% der Patienten der Frankfurt II Gruppe ein Insuffizienzstadium IV aufwiesen, im Vergleich zu „nur“ 10% und 20% in der Frankfurt Gruppe I und in New Castle. Durch die Behandlung nach einem dieser drei „clinical pathways“/ Einheiten konnte bei gleichbleibendem Behandlungserfolg eine Kostenreduktion von 14% erzielt werden.Background: Economical aspects of health care are the foundation upon which “clinical pathways” have been introduced in hopes of improving quality of medical treatment and efficiency of hospital stay. The aim of this study was to evaluate the hospital stay of patients requiring surgical treatment of carotid artery disease at two European hospitals (Frankfurt am Main in Germany and New Castle in Great Britain). A new clinical pathway resulting from these findings was developed and evaluated in a prospective trial. Methods: Between June 1999 and October 1999 26 patients were evaluated retrospectively in Frankfurt am Main (Frankfurt Group I) and between 1st and 30th September 2000 25 patients in New Castle (New Castle Group) with regard to demographics, risk factors, co-morbidity, clinical grading of insufficiency, number and timepoint of standard diagnostic procedures (outpatient department and ward), hospital stay (pre- and postoperative), anesthesia, intraoperative monitoring and clinical results. Financial aspects were of interest as well as costdifferences between Frankfurt am Main and New Castle. After data and pertinent literature analysis those domains were selected where a cost decrease might be most effective. A third patient group (Frankfurt group II) treated between July 2002 and September 2002 was analysed, after employing the newly created clinical pathway. Results: Age and gender were almost equal in all three groups. With the exception of peripheral artery disease, which was significantly increased in New Castle, risk factors as well as co-morbidity was comparable in the three groups. In the Frankfurt Group I 65% of patients required a preoperative angiography, whereas in New Castle this diagnostic tool was standard in all patients. In the Frankfurt II Group angiographic results were only assessed in 30%. In the Frankfurt I Group mainly asymptomatic stenoses grade I with severe to filiforme narrowings were treated surgically (61.5%). In New Castle most patients showed a symptomatic stenosis grade II with a narrowing greater than 75% (68%). In the Frankfurt II Group there was a predominace of grade IV patients (60%). In the Frankfurt I Group all surgery was performed under general anesthesia. In two cases a second operation was performed at the same time. Out of the 8 patients in New Castle who received regional anesthesia one had to be converted to general anesthesia. In the Frankfurt II Group all patients received general anesthesia. In the Frankfurt I Group 46% of the patients were treated in an intensive care unit postoperatively, in New Castle only one, 30% out of the Frankfurt II group. The length of the hospital stay was 10 days in the Frankfurt I Group with 4.0±3.3 days preoperative and 6.0±2.6 days postoperative. Out of a total of 5 days in New Castle 4.0±3.3 days were preoperative and 1.0±1.2 postoperative. In the Frankfurt II Group the hospital stay was 6 days (2.0±1.3 preoperative and 4.0±1.6 postoperative). In one patient from each institution a surgical revision was necessary due to bleeding. There was no mortality in any group. In the Frankfurt I Group 4 reversible neurologic deficits occurred postoperatively, no permanent one was observed. In New Castle one reversible and 2 permanent deficits were detected. In the Frankfurt II Group one reversible and 7 permanent deficits were observed, 6 were peripheral deficits, one was central. The total calculated costs for an endarterectomy of a carotid artery amounted to 2.755,10 Euro in Frankfurt Group I, 2.497,96 Euro in New Castle and as result of the implemented clinical pathway 2.372,45 Euro in Frankfurt Group II. After evaluating the data from the Frankfurt I and New Castle Groups and considering pertinent literature a new clinical pathway was implemented to reduce costs through a more efficient hospital stay. This new course was based on dividing the patients into 3 groups according to cerebral insufficiency and patient compliance (first clinical pathway for grades I and II patients, second clinical pathway for grad IV patients and the third clinical pathway for patients referred from a neurological clinic).The aim directed at the first group of patients was to perform all diagnostics in the outpatient department, admission to hospital on the day of surgery with postoperative monitoring and recovery in an intermediate care unit. Discharge was aimed, at the latest, for postoperative day 2. The secound group of patients needed more individual care due their disease progression. All diagnostics were conducted during the hospital stay. Postoperative monitoring was patient dependent, but still aimed towards patient recovery in an intermediate care unit. The clinical pathway of the third group of patients, who were transferred from a neurologic unit after completion of diagnosis, was to treat them in intensive care postoperatively with transfer back to the ward of admission. Conclusions: By assigning patients to an appropriate clinical pathway it was possible to substantially reduce the mean number of hospital days and also reduce the time patients spent in intensive care even though there were 60% grade 4 patients in Frankfurt Group II compared to only 10 and 20% in the Frankfurt I and New Castle Groups, respectively. Treatment according to these 3 clinical pathways reduced costs approximately 14% with equal quality of patient outcome